老年人胆道再次手术应该注意的问题

　　随着生活水平的提高和人口老龄化，老年人胆道疾病及胆道再次手术病例逐渐增多，就老年人胆道再次手术应该注意的问题说明如下。

　　一、老年人胆道再次手术术前合并症的评估及处理：老年患者常存在合并症，为了手术安全，一定要认真评估及处理。

　　1、合并高血压患者，由于麻醉诱导和气管插管刺激、手术操作等因素会引起血压进一步骤升，可诱发急性心脑血管意外，术前应对高血压患者的病情有充分的认识和适当的处理，轻度高血压和中度高血压要维持血压保持在正常范围内，重度高血压则需请心血管内科协助降压。武汉协和医院肝胆外科柴新群

　　2、合并糖尿病患者，因胆道疾病、精神紧张、麻醉和手术等因素使肾上腺素，糖皮质激素等抗胰岛素的激素分泌增多，使血糖增高，少数病人可诱发酮症酸中毒，从而有可能增加死亡率。同时，老年糖尿病患者术前常已合并有心脏、肾脏和神经系统等损害，为此，术前检测血糖、尿糖、尿酮体、电解质、肾功能、二氧化碳结合力及血脂、心电图等，对合理应用胰岛素有指导意义，在手术前，将原来的口服降糖药、长效或中效胰岛素，亦应改为普通胰岛素治疗，以便于调整。手术中及手术后应严密观察血糖、尿糖、尿酮体、电解质及肾功能的变化，需输注葡萄糖时应加用胰岛素，可按3-6克葡萄糖给1单位胰岛素计算。

　　3、合并肝硬化的老年患者常伴有肝脏体积缩小、合成蛋白的能力下降以及肝功能储备不足，并且老年患者多病程较长，反复胆道感染、胆道梗阻造成的胆汁性肝硬化及门静脉高压症，其手术风险极高，术中术后极易发生大出血和肝昏迷，这是胆道再次手术时蕞具挑战性的问题，合并肝硬化患者,腹壁与腹腔及肝门周围广泛粘连形成，并有多条曲张血管性侧支循环，以及肝功能障碍、凝血功能不良等因素，从而影响胆总管及肝门部胆管的显露，分离时出血多，有时术中大量出血而被迫终止手术，所以术前必须对此有充分估计。朱峰等报道这种患者开腹手术死亡率为9.4%～12.2%。有人提出：此类病人常须分期手术治疗，第一期行门体分流术或/和简单的胆管引流术(经皮经肝胆道引流或手术引流)，3～6个月后再行确定性胆道手术;对于黄疸患者术前是否减黄一直存在争议。但是，针对老年患者，胆道再次手术前，行经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)或经十二指肠镜鼻胆管引流术(ENBD)减黄，可提高患者的手术耐受力。本组有1例患者术前行PTCD减黄，待病情稳定后行胆肠吻合术，术后恢复良好。

　　二、老年人胆道再次手术前胆管癌的评估：在东亚，胆管癌与肝内胆管结石的关系已明确。在我国研究也发现：肝内胆管细胞癌的危险因素是乙型肝炎和肝内胆管结石。约2.0%～9.0%的肝内胆管结石在病程后期可并发肝内胆管细胞癌。所以，在接诊胆道再次手术病例，尤其是老年患者，要行有关肿瘤标志物的检查。

　　三、老年人胆道再次手术的处理策略：部分胆道残余结石经非手术方式(如经皮肝穿刺胆道镜碎石术或/和ERCP)可获痊愈或好转。对于部分胆道损伤、胆漏患者，可通过经皮或内镜下胆道扩张和/或支架植入术进行治疗。但是，肝内外胆管结石或/和胆道狭窄等，由于症状反复发作，必须考虑手术治疗。针对这类患者，术前应该细致分析病人的影像学资料包括B超和MRCP等。特别要强调的是：不要仅看检查报告单，要认真查看影像学图片，多与放射科医师沟通，对于不符合要求的图片、不清楚的图片，要进行复查。争取以蕞小的损伤而彻底解决问题。在胆道再次探查手术时，要尽量彻底切除产生结石的肝叶或肝段，这种情况本组有8例。病灶肝叶或段切除能够完全切除肝内结石和狭窄胆管，这样就减少了近期结石残留、远期结石复发以及胆管癌的危险性。切忌在胆管存在狭窄或/和结石而未解除时，盲目行胆肠Roux-en-Y吻合术。在行胆肠吻合时，要切断胆总管，避免胆总管下端所谓“茶壶嘴”效应。胆道重建失败的可能因素包括：胆道损伤后胆管炎的存在、手术前没有行胆道造影检查以及在胆道损伤3周内进行手术。另外，应根据本次术式的需要，精心策划切口，避免不必要的组织分离，同时也要避开反复感染区和严重瘢痕区。胆道再次手术切口多选择右肋缘下斜切口，必要时可向左、右延长。理想的腹部切口应该是：①有足够的手术视野;②蕞小的肌肉、神经组织损伤;③根据需要能延长切口。有些病人由于胆汁性肝硬变和门静脉高压症，原腹部切口与网膜间粘连，成为门-体静脉系统的交通渠道，有时在原切口周围腹壁上可见怒张的腹壁静脉，出现此情况，新切口蕞好与原切口瘢痕垂直交叉而不是互相平行，否则，由于广泛的侧支血管网，在切开皮肤之后，可发生大量的出血。

　　四、胆道再次手术处理基本原则：胆道残余或复发结石再次手术治疗基本原则是清除结石，除去病灶，防止复发，即采用术中胆道镜和/或术中胆道造影，了解结石部位，有利于彻底取尽现存的结石;切除产生结石的肝叶或肝段;采用T管引流或胆肠Roux-en-Y吻合术恢复或建立通畅的胆道引流。肝切除术后结石复发率大约为9%，它比非手术措施或单纯肝管空肠吻合比较结石复发率明显低，后者通常远期复发率高达54%。胆道再次手术方式包括：①胆总管切开取石+T管引流术，适用于胆总管或肝总管结石且肝内外胆管无狭窄或结石者;②胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，适用于胆总管扩张合并胆总管下端狭窄者，术中可同时行胆道支架置入;③合并局部肝叶或肝段的肝内胆管结石，加作肝叶或肝段切除术。

　　总之，老年人胆道再次手术虽然存在着一定的风险和困难，但通过对初次手术认真分析研究，严格掌握再次手术适应证，充分做好术前准备，强调手术中的操作原则，老年再次胆道手术是可以安全实施的。