腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的进展

　　自1987年法国妇科医师Mouret(1)在腹腔镜下进行了第一例胆囊切除术后，原来由妇产科医师多年应用的腹腔镜下诊断或简单的手术操作，已发展为电视腹腔镜下手术。由于电视腹腔镜手术术野清晰、扩大，使越来越多的传统妇科手术转变为电视腹腔镜下进行。本文就电视腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的技术条件和应用情况作一简要的概述。

　　1、 电视腹腔镜手术的基本要求

　　1.1 仪器设备：国产或进口的电视腹腔镜及其配套设备一套，包括内镜摄象系统、自动气腹机、冲洗吸引装置、冷光源、基本手术器械和腹腔镜手术中热能止血器械。常用的热能止血器械有高频电凝、内凝固器械、激光器、微波治疗器和超声刀。目前国内妇科腹腔镜手术大多采用高频电凝止血。德国Semm指出(2)高频电凝破坏卵巢血管及神经，可引起卵巢代谢的生殖和激素功能严重紊乱。Semm发明内凝固器械并用于腹腔镜手术，证实了其止血效果的可靠性和安全性。国内已有部分医院使用。激光器、微波治疗器以及超声刀在透热深度、烧灼病灶、止血等方面各有特点，但因价格较昂贵，目前国内只有少数医院使用。

　　1.2 麻醉：电视腹腔镜手术与传统手术的操作方法不同，对机体的影响也不尽相同，其麻醉也需作相应处理。一般采用气管插管静吸复合麻醉法(3)和硬膜外麻法(4)。电视腹腔镜的麻醉，强调的是适当的麻醉深度，良好的通气状态、严密有效的监测。

　　1.3 电视腹腔镜手术的基本要求：电视腹腔镜手术的先决条件是要在屏幕上始终展示清晰的图象，满意的气腹和无血的手术视野(5)。气腹的作用相当于剖腹手术的拉钩。气管插管麻醉时，气腹常满意，不但操作方便还可以防止电器损伤，保证气道的通畅，使氧气供应充足，CO2排出完全，从而提高手术的安全性。无血的手术野强调防止出血，因一旦出血则止血往往困难被动，手术中先凝固后切割，争取切开分离不出血以避免难度较大的缝合止血。电视腹腔镜手术不同于剖腹手术，也不同于一般直观用于诊断的腹腔镜，除了整套的仪器设备齐全之外，手术医师必须非常熟悉腹腔镜各系统及部件的性能，在电视屏幕下眼、手娴熟配合，操作稳准是腹腔镜手术能顺利安全进行的保证(6)。

　　2 电视腹腔镜手术治疗卵巢囊肿的临床应用

　　2.1 适应证的选择：应用电视腹腔镜手术治疗卵巢囊肿一直是蕞有争议的，主要问题在于囊内液的细胞学诊断不全面，可能会延误卵巢癌的诊断，以及因手术不彻底导致的卵巢癌播散或肿瘤复发(7)。因此腹腔镜手术前评估和手术中评估，选择卵巢良性囊肿进行腹腔镜手术治疗是关键。手术前应进行详细的病史询问，根据患者的年龄、临床检查、B超检查特点，以及进行必要的CA125或其它肿瘤标志物的检测，决定是否选用腹腔镜手术(8,9)。良性肿瘤具有以下特点：年龄<40岁，囊肿直径<8～10cm，单侧活动，囊性感者;B超检查示囊肿规则、液性，边界清楚，无腹水;血清CA125<35ku/L;腹腔镜下观察囊肿光滑、多数囊壁透明、囊肿为单侧、活动、无腹水，横膈正常;镜下行囊肿穿刺、抽出囊液为黄色清亮、巧克力色或油脂毛发，一般为良性。如术前可疑恶性肿瘤者不应选用腹腔镜下手术，腹腔镜下检查可疑恶性并经快速病理切片证实者，及时中转开腹手术。

　　2.2 腹腔镜下卵巢囊肿的手术方式：(1)开窗术：指在囊壁上开一小窗口，取出小部分囊壁作活检，通过窗口尽可能烧灼囊壁，但手术不彻底，开窗术主要用于囊肿粘连无法剥除的病例。(2)囊肿剥除术：此法可用于卵巢的皮样囊肿、生理性囊肿、单纯性囊肿和内膜异位囊肿。这种手术方法既去除病灶又能保留卵巢功能。手术中应尽可能使用对卵巢组织破坏较小的止血方法。囊肿取出后应对卵巢组织进行修剪，内缝合1～3针加以重建(2)。但亦有作者提出(10)缝合卵巢可增加粘连的发生，主张电凝止血，尽可能少行缝合。腹腔冲洗是必要的，尤其是对皮样囊肿，子宫内膜异位囊液有外溢者，更需反复彻底冲洗。(3)卵巢切除术：应用三套圈技术(2)结扎囊肿蒂部3次，切除囊肿，残端可用电凝或内凝固器凝固，防止粘连，但应避免羊肠线结受热松开。亦有作者报道(11)不用套扎线圈结扎，单纯采用电凝法切除卵巢囊肿，效果良好，无近期并发症。切除的囊肿组织，切碎后取出或扩大腹壁切口完整取出。亦有报道(12)采用标本袋取出。后者可有效地避免囊肿液体外溢。